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五）市本級統(tǒng)籌范圍實施簡易處理方法的具體步驟與實施辦法由市勞動保障局制定，各縣（市）的實施辦法由各地結(jié)合實際具體制定。
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本（可登陸寧波市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載）
1: 《工傷認定申請表》格式文本
工傷認定申請表
編號：
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申請人 （單位）
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聯(lián)系地址
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聯(lián)系電話
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申請時間
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受傷害職工
姓名
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性別
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學歷
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出生年月
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身份證號碼
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申請人與受傷害職工關(guān)系
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用人單位名稱
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用人單位
養(yǎng)老保險編碼
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受傷害職工
家庭詳細地址
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聯(lián)系電話
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郵政編碼
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職業(yè)、工種
或工作崗位
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參加工作
時間
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申請工傷或
視同工傷
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事故時間
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年 月 日 時
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診斷時間
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傷害部位
或疾病名稱
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事故地點
所屬轄區(qū)
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事故地點所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
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接觸職業(yè)病
危害時間
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接觸職業(yè)病危害崗位
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職業(yè)病名稱
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受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：
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受傷害職工意見：
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用人單位意見：
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社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
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備注：
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填 表 說 明
1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)填寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）未參加工傷保險的，提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門的查詢證明。
（2）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（3）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（4）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（5）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
（6）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（7）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。
8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
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