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工傷保險
工傷認定
http://srqwx.cn  中國寧波網   07月04日 15:22

 

 

 

2: 《證人證言》格式文本

證人證言

姓名

 

性 別

 

出生年月

 

籍貫

 

工作單位

 

身份證號碼

 

聯(lián)系電話

 

與傷害職工關系

 

崗位(工種)

 

 

 

 

 

 

 

 

簽名:

日期: 年 月 日

注:證人身份證復印件粘貼在背面

 

申請書法定格式填表示例

1: 《工傷認定申請表》示例

工傷認定申請表

申請人 (單位)

 

聯(lián)系地址

 

聯(lián)系電話

 

申請時間

 

受傷害職工
姓名

 

性別

 

學歷

 

出生年月

 

身份證號碼

 

申請人與受傷害職工關系

 

用人單位名稱

 

用人單位
養(yǎng)老保險編碼

 

受傷害職工
家庭詳細地址

 

聯(lián)系電話

 

郵政編碼

 

職業(yè)、工種
或工作崗位

 

參加工作
時間

 

申請工傷或
視同工傷

 

事故時間

年 月 日 時

診斷時間

 

傷害部位
或疾病名稱

 

事故地點
所屬轄區(qū)

 

事故地點所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

 

 

 

接觸職業(yè)病
危害時間

 

接觸職業(yè)病危害崗位

 

職業(yè)病名稱

 

受傷害經過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經過等):

 

 

 

簽字:

日期: 年 月 日

受傷害職工意見

 

以上所填內容真實,同意申請工傷認定。

簽字: 張XX

2010 年 5 月 18 日

用人單位意見

 

以上所填內容真實,同意申請工傷認定。

法定代表人簽字:李XX

印章 (加蓋企業(yè)法人章)

2010 年 5 月 20 日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

 

同意受理。

印章 (加蓋受理專用章)

2010 年 5 月 21 日

備注 (填寫要求詳見填表說明)

 

 

2: 《證人證言》示例

證 人 證 言

姓名

趙XX

性 別

出生年月

19XX年X月

籍貫

浙江省寧波市

工作單位

寧波市XXX有限公司

身份證號碼

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

聯(lián)系電話

xxxxxxxxxxx

與傷害職工關系

同事

崗位(工種)

操作工

 

 

(應寫清所見的事故發(fā)生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。)

 

 

 

 

簽名:趙XX

日期: 2010 年 5 月 12 日

注:證人身份證復印件粘貼在背面

3.《工傷事故簡易處理表》格式文本

工傷事故簡易處理表

    申請日期:        編號:

申請人 (單位)

 

 

社會保險編碼

 

聯(lián) 系 地 址

 

 

聯(lián)系人、電話

 

受傷害職工
姓名

 

性別

 

出生年月

 

受傷害職工住址

 

身份證號碼

 

受傷害職工學歷

 

事故地點

街道

職業(yè)、工種或 工作崗位

 

建立勞動關系時間

 

事故時間

年 月 日 時

傷害部位或疾病名稱

 

初診時間

 

醫(yī)療費用總額(初算)

 

受傷害經過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經過等):

 

 

受傷職工簽名:

年 月 日

用人單位申請意見:

 

 

法定代表人簽字:

(單位法人印章)

日期: 年 月 日

受理意見:

 

 

(受理機構蓋章)

日期: 年 月 日

事實調查審核意見:

 

 

(審核機構蓋章)

 

經辦人簽名: 年 月 日

工傷認定結論:

      依據《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定,認定/視同該起事故為工傷事故,_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

      如對本決定不服,可在本決定書送達之日起60日內,向寧波市人民政府或者浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復議;或者在3個月內直接向寧波市海曙區(qū)人民法院提起行政訴訟。

 

(認定機構蓋章)

日期: 年 月 日

備注

1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達不到傷殘等級的工傷事故處理;

2.填寫要求詳見填表說明;

3.本表一式四份。

 

4.《工傷事故簡易處理表》填表示例

工傷事故簡易處理表

    申請日期:xxxx年x月x日        編號:

申請人 (單位)

寧波市XXX有限公司

 

社會保險編碼

xxxxxx

聯(lián) 系 地 址

寧波市海曙區(qū)XX路XX號

 

聯(lián)系人、電話

87xxxxxx

受傷害職工
姓名

xxxx

性別

出生年月

xxxx

受傷害職工住址

寧波市海曙區(qū)XX路XX號

身份證號碼

xxxxxxxxxxxx

受傷害職工學歷

中專

事故地點

xx街道

職業(yè)、工種或 工作崗位

搬運工

建立勞動關系時間

xxxx年x月

事故時間

xxxx年x月x 日x 時

傷害部位或疾病名稱

左手拇指骨折

初診時間

xxxx年x月 x日

醫(yī)療費用總額(初算)

Xxx元

受傷害經過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經過等):

應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

 

受傷職工簽名:

年 月 日

用人單位申請意見:

情況屬實,同意申請工傷認定。

 

法定代表人簽字:

(單位法人印章)

日期: 年 月 日

受理意見:

 

 

(受理機構蓋章)

日期: 年 月 日

事實調查審核意見:

 

 

(審核機構蓋章)

 

經辦人簽名: 年 月 日

工傷認定結論:

      依據《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定,認定/視同該起事故為工傷事故,_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

      如對本決定不服,可在本決定書送達之日起60日內,向寧波市人民政府或者浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復議;或者在3個月內直接向寧波市海曙區(qū)人民法院提起行政訴訟。

 

(認定機構蓋章)

日期: 年 月 日

備注

1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達不到傷殘等級的工傷事故處理;

2.填寫要求詳見填表說明;

3.本表一式四份。

  稿源: 寧波市人力資源和社會保障局  編輯: 李霞君